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La fuente de datos más competa sobre muertes fetales que tiene Argentina está disponible en el Sistema Estadístico de Salud (SES). Estos datos se obtienen a través del Subsistema de Estadísticas Vitales del país. A este Subsistema aportan todas las Oficinas Provinciales de Estadísticas de Salud (OPES) a la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, las que, si bien son independientes, en tanto país federal, están integradas con el nivel nacional a través del Sistema Estadístico de Salud (SES). El nivel nacional del SES, es decir la DEIS, promueve el uso de criterios comunes en los registros de los eventos vitales (nacimientos, muertes, muertes fetales) para asegurar la uniformidad necesaria en la base de datos nacional. Se recomiendan definiciones de nacido vivo, muerte fetal, etc. así como contenidos y criterios para la recolección de datos. Estos se basan en las recomendaciones internacionales establecidas por la OMS. La DEIS publica anualmente resúmenes de datos de mortalidad en el documento “Estadísticas Vitales – Información Básica” y otros documentos específicos que están disponibles en internet en www.deis.gov.ar El Informe Estadístico de Defunción Fetal (IEDF) tiene por objetivo principal generar información estadística. La información se utiliza para estudiar los cuidados prenatales y los programas obstétricos. También se usa para identificar ciertas exposiciones ambientales y ocupacio-nales de los padres que pueden tener consecuencias en el feto. El IEDF (véase en Módulo 6) debe completarse antes de disponer de los restos de cada feto independientemente del peso y la edad gestacio-nal, tal como lo establece la definición de defunción fetal de la OMS.*5 Si el nacimiento del feto fuera el resultado de una inducción igual debe completarse el IEDF. Los abortos espontáneos o provocados son defunciones fetales. Se destaca que la información suministrada no es una declaración jurada sino una descripción estadística de la muerte de un feto. La recolección de datos de muerte fetal entre provincias mantiene hasta ahora algunas diferencias. Las mismas producen variaciones en el registro de muertes fetales entre jurisdicciones y se producen por interpretaciones sesgadas de la definición de defunción fetal estable-cida por la OMS. Otras limitaciones de la base de datos nacional son: el subregistro en la incidencia de muertes fetales, la falta de datos de algunas variables en niveles más elevados que lo aceptable y la confiabilidad de los diagnósticos registrados. Otro motivo de preocu-pación es la posible clasificación errónea de muertes fetales y muertes neonatales muy precoces. Estas limitaciones pueden mejorarse. Dado que los datos estadísticos producidos a partir de los informes de defunción dependen de la calidad de la información que se pone en ellos, es muy importante que todas las personas vinculadas con el registro de muertes se esmeren en asegurar la veracidad y la rapidez en informar estos eventos. Además la utilidad potencial de una información específica detallada es mejor que una información más general. El análisis continuo de los IEDF es una estrategia que apunta a mejorar la calidad de los datos de muerte fetal. El desarrollo de protocolos de recolección de datos, las especificaciones detalladas y los manuales de instrucciones, así como recomendaciones a los médicos sobre la elección de la causa de muerte mejorarán la calidad de la base de datos y contribuirán a disminuir estos hechos. La información de buena integridad permite apoyar con mayor precisión la toma de decisiones que ayuden a disminuir estos daños. La DEIS publicó y difundió “Modelos de Formularios e Instructivos del Sistema de Estadísticas Vitales 2001”,*6 en el que hay instrucciones detalladas para registrar la causa de defunción fetal junto con ejemplos de la certificación médica de la muerte. En la bibliografía mundial las principales causas de muerte fetal registradas están relacionadas con: patologías maternas, parto prema-turo, asfixia, desprendimiento placentario, infección, pre eclampsia y malformaciones. Sin embargo, las diferencias observadas entre distintas series del país en relación a otros países, no están en las causas sino en sus frecuencias. Por ejemplo, la proporción de muertes fetales causadas por malformaciones varía entre 10 y 30%. Esto es más llamativo si se toma en cuenta que todas las series consideradas incluyen fetos muertos con edad gestacional igual o mayor a 20 semanas. En cambio hay concordancia con la mayoría de los países en la elevada frecuencia de fetos muertos de causa desconocida que oscila entre 23 y 52%. Con respecto a las causas de muerte que registran los médicos se señala que cada vez hay menos muertes fetales por isoinmunización Rh, atribuible a la disminución de la patología. Otro diagnóstico que ahora se registra con baja frecuencia en el mundo, es la asfixia intraparto, que podría atribuírse a las acciones judiciales a los obstetras o al aumento de cesáreas. Por otra parte, resulta llamativo que en Argentina se registre muy baja frecuencia de infecciones como causa de muerte fetal. Las causas de muerte fetal se relacionan con otra información registrada, como la edad gestacional y el peso fetal. Más del 70% de las muertes fetales ocurre en el embarazo antes del comienzo del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto se ha estimado que ocurre el 13% de las muertes y en un 15% se desconoce el momento de la muerte.*7 Las muertes intraparto están relacionadas con la disponibilidad de tecnología perinatal (nivel de resolución de la institución asistencial) y alta paridad; las causas más comunes son: desprendimiento de placenta, procidencia de cordón, infecciones, asfixia, eclampsia. Lasmuertes anteparto con más de 28 semanas se relacionan con la edad materna (a mayor edad más frecuencia de patologías como hipertensión, diabetes, macrosomía, anemia, nefropatías). El peso para la edad gestacional de los fetos muertos es menor que el de los neonatos muertos y el de éstos es, a su vez, menor que el de los sobrevientes del período neonatal. El peso fetal se obtiene en el momento del nacimiento, no de la muerte. Esto hace que la edad gestacional esté sobreestimada y además el feto puede haber perdido peso antes del nacimiento. Se ha observado que el 80% de los nacimientos con feto muerto ocurren dentro de la semana de la muerte fetal. La información sobre la causa de muerte es la mejor opinión del médico tratante sobre la misma. Si hubiera información de autopsia el médico tratante también la debería incluir. En el IEDF se pregunta sobre el estado de maceración. Este ítem es una forma de aproximar el intervalo transcurrido entre la muerte y la expulsión fetal. Por otra parte, diferenciar entre muertes anteparto e intraparto es útil para implementar métodos de prevención e intervención; las muertes intraparto, con menor frecuencia son de origen fetal y son más modificables por intervenciones médicas. Poder estimar el momento de la muerte ayuda a pensar en la razonabilidad de una causa de muerte. En general, el único dato que se relaciona con el momento de la muerte es el grado de maceración que tiene el feto. También los padres están interesados en saber cuándo murió el feto. Luego de medio día de ocurrida la muerte fetal comienza el desprendimiento de la piel del feto, dejando una zona roja subyacente. Se forman ampollas que se rompen espontáneamente o durante el parto. La pérdida de piel de grandes superficies corporales indica un mayor intervalo entre la muerte y el nacimiento. Luego de unos días se observa hipermotilidad de las articulaciones, la superficie corporal tiene color gris pálido o amarillento y hay licuefacción de órganos internos. Dada la relevancia que tiene el grado de maceración con el momento de la muerte, resulta llamativo que sólo recientemente se lo haya considerado formalmente. En la tabla se presenta la propuesta de David Genest y col.*8
Es difícil indicar los cambios que ocurren específicamente entre 24 hs. y 2 semanas. Si no se observan cambios puede decirse que se trata de una muerte intraparto. Entre 1 día y 2 semanas se observan cambios histológicos en determinados órganos (se pierde la basofilia de los núcleos celulares –tinción de hematoxilina). El médico que asiste el nacimiento de un feto muerto es quien deberá firmar el IEDF. El médico certifica la causa antecedente originaria que inicia la cadena de sucesos que culmina con la muerte. Si dos o más secuencias posibles terminan con la muerte o dos o más condiciones tienen efecto interactivo, lo que se informa es la condición que en opinión del certificador, es la que más directamente causa la muerte. Si la causa de la muerte es la falla de un órgano, se debe indicar la etiología. Si son accidentes fatales (por ejemplo, golpe en el abdomen de la madre) se debe indicar el daño, el trauma y la función afectada. La medida de la mortalidad fetal La mortalidad perinatal es una medida que combina la mortalidad fetal y la neonatal. Frecuentemente es malinterpretada y da lugar a conclusiones erróneas. Es erróneo atribuir a una institución la responsabilidad por una muerte fetal inevitable (por ejemplo, debida a malformaciones congénitas graves) o a muertes que se producen por una atención prenatal deficiente en una paciente que no se asiste en la institución (mujeres que llegan al hospital con un feto muerto). Hasta ahora muchas instituciones con elevada frecuencia de estos casos, que tienen tasas altas de mortalidad perinatal, han sido señaladas como responsables de dar una asistencia materno infantil por debajo del estándar aceptado. Por convención, la tasa de mortalidad fetal se calcula dividiendo el número de muertes fetales ocurridas en un período (por ejemplo, un año) por el número de nacimientos totales (vivos y muertos) ocurridos en ese período y la razón de mortalidad fetal se calcula dividiendo el número de muertes fetales ocurridas en un período por el número de nacidos vivos ocurridos en ese período.
La mortalidad fetal específica se calcula separando las categorías de sexo (masculino, femenino), grupos de peso (<500 g, 500-999 g, 1000-1499 g, 1500-1999 g, y así sucesivamente), grupos de edad gestacional (por semanas), etc. Con el objeto de eliminar potenciales problemas provenientes de diferencias regionales en el registro de nacimientos y defunciones, a nivel internacional se acepta que el análisis y no el registro y la inscripción, quede limitado a los nacimientos de fetos muertos y vivos con peso igual o mayor a 500 gramos. Este método clásico de análisis mostró desde mediados del siglo pasado interesantes paradojas. La mortalidad perinatal de productos de bajo peso cuyas madres son fumadoras es menor que los de aquellos cuyas madres no fumaban. El eminente epidemiólogo (y fumador) Yerushalmy fue quien identificó esta paradoja y en base a esto, cuestionó el efecto del cigarrillo, lo cual es paradojal porque el cigarrillo es no sólo un factor de riesgo del bajo peso sino también de otros daños. Esta paradoja refleja un efecto general que se ve cuando se comparan curvas de mortalidad perinatal (y fetal) específicas para el peso y la edad gestacional entre embarazos únicos y dobles, tabaquismo materno, paridad, altura sobre el nivel del mar, países (Noruega vs. U.S.A.), y otros determinantes del peso y la edad gestacional. También con respecto al sexo se observó que los varones de bajo peso tienen mayor mortalidad fetal y perinatal, mientras que en los pesos altos las tasas de mortalidad son mayores entre mujeres. La paradoja se resuelve al utilizar otro método para calcular la mortalidad fetal, es el llamado método del riesgo fetal. La tasa de mortalidad fetal en cada semana de gestación se calcula dividiendo el número de fetos muertos en una semana dada (por ejemplo 30), por el número de nacidos vivos más el de fetos muertos que se produjeron desde esa semana y todas las que siguieron. Esto quiere decir que los fetos que se murieron después estaban en riesgo de morir en la semana 30. O sea que la fórmula de cálculo sería: muertes fetales en una edad gestacional dada en el numerador y fetos en riesgo de muerte perinatal a esa edad en el denominador. Esto es un modelo de análisis de supervivencia que no contabiliza los sujetos (fetos) a la muerte o al nacimiento según cuál evento ocurra antes. Este último enfoque permitió resolver las paradojas que aparecían con el método clásico. Por otra parte, este método tiene importantes consecuencias clínicas y sanitarias. El riesgo de muerte fetal aumenta a medida que avanza la edad gestacional, o sea, a mayor edad gestacional más riesgo de que ocurra una muerte fetal o neonatal. Esto justifica el mayor incremento de las conductas médicas intervencio-nistas (inducciones y cesáreas), es una forma de decir que la teoría epidemiológica se puso al alcance de la práctica obstétrica. Se destaca que lo que se justifica son las inducciones y cesáreas médicamente indicadas. Este análisis no justifica cesáreas o inducciones que no tengan indicación médica (fetos de bajo riesgo). El riesgo de daño o muerte perinatal es pequeño y el aumento semanal también lo es. Con este método no se necesita utilizar estandarizaciones del peso o la edad gestacional y se mantiene su significación de variables que participan en el proceso causal que va del daño fetal a la muerte.*9 *
Médico tocoginecólogo. Magister en Epidemiología.
Especialista en Salud Pública.
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